목포시 초등학생 치과주치의 사업 안내

목포시는 구강건강에 중요한 시기인 초등학교 4학년을 대상으로 치과 병·의원과 협력하여

예방 중심의 포괄적 구강건강관리서비스를 제공하고자 “목포시 학생치과주치의 사업”을

실시하고 있습니다. 이에 귀 댁의 자녀가 치과주치의 사업에 참여하여 평생 구강건강

관리 체계를 다질 수 있도록 적극 참여 부탁드립니다.

사업기간	사업대상	지원액	사업장소
3월 ~ 12월 (사업비 소진 시까지)	관내 초등학교 4학년	1인당 4만원	참여 치과 병·의원

■ 서비스내용

⦁구강검진: 문진, 구강검사

⦁구강보건교육: 구강위생관리, 바른 식습관, 불소이용법

⦁구강진료: (필수) 전문가 구강위생관리, 불소도포

(주치의 판단으로 필요시) 치아홈메우기, 치석제거, 파노라마촬영 등

■ 서비스 제공 순서

학생 및 학부모	학교에서 (안내문 수령)	⟶	전화 예약 후 참여기관 방문	⟶	치과에서 (동의서 작성)

⇩

참여치과 병⦁의원	대상자 확인 및 등록 (보건소 확인)	⟶	예방 진료 제공	⟶	사업 완료 후 비용 청구	⟶	보건소 (비용 지급)

⦁참여 의료기관 목록 중 1개 기관을 선택하여 전화 예약 후 방문

■ 서비스 비용: 전액무료

⦁진료 후 발생하는 금액 중 본인부담금 4만원까지는 진료비를 내지 않고 보건소에서

치과 병·의원으로 기일 내 지급합니다.    ※의료기관은 당월 청구를 원칙으로 합니다.

⦁단, 사업에서 제공되는 예방 진료 외 치료가 필요한 경우 치료비는 보호자가 부담해야 합니다.

목포시보건소장

☎ 문의전화 : 목포시보건소 구강보건실 061)270-8901

【 별지 제 1호 서식 】

학생치과주치의 의료비 지원 사업

안내 및 동의서

안녕하십니까?

귀 댁의 4학년 자녀가 올해부터 시행되는 치과주치의 의료비 지원 사업의 대상으로

선정되어 이에 대한 안내를 드리고자 합니다.

치과 의료비 지원 사업은 학생들의 구강건강을 향상시키기 위하여 아동과 치과의원이   결연을 맺어 예방중심의 치과진료를 무료로 제공하는 사업입니다.

제공되는 예방진료는 구강보건교육, 구강검진, 예방진료(치석제거, 불소도포, 영구치

치아홈메우기(제1,2대구치), 파노라마촬영, 예방차원의 유치발치)등 입니다.

목포시 보건소와 목포시 치과의사회의 협력을 통하여 아이들에게 지속적이면서도   포괄적인 치과예방진료를 제공하여 평생 구강건강관리 체계를 만들고자 사업을   시행 하게 되었습니다. 이에 부모님의 동의하에 위와 같은 내용의 치과 예방진료를   시행 하고자 하오니 많은 참여를 부탁드립니다.

본인은 위의 내용을 충분히 이해하였으며, 이번 사업에 참여하고자 함.

20__ 년 ____월 ____일

학교명 _________  아동이름 _________   보호자 성명_________ (인)

※ 본 동의서를 제출하시면 목포시보건소에서 제공하는 서비스를 무료로 받을 수 있습니다.

(단 1인 상한금액 4만원)

☎ 문의전화 : 목포시 보건소 061) 270-8901

목 포 시 장 귀하

【 별지 제2호 서식 】

개인정보 및 진료(시술)기록 제공 동의서

(개인정보 제공)

치과진료를 위해 본인의 개인정보 및 진료기록이 치과의원(시술기관)에 제공될 필요가 있음을 이해하였기에, 보건소에서 치과의원(시술기관)으로 본인의 개인정보 및 진료기록을 제공하거나 치과의원(시술기관)에서 보건소로 제공하는데 동의합니다.

1. 수집·이용 목적 : 구강건강 의료비 지원 대상자 확인 및 시술기록 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 진료 및 시술 기록 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 개인정보 중 성명, 주민등록번호, 진료·

시술기록은 영구 보존이 필요한 경우 영구 보존할 수 있습니다.

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 사전통지 없이

구강건강 의료비 지원이 제한됩니다.

본인은 상기의 내용에 대해 충분히 이해하였으며 개인정보 수집 및 이용, 고유식별 정보처리, 민감정보(건강)처리, 개인정보 제3자에 제공(치과의원, 시술기관)에 동의합니다.

20__ 년 ____월 ____일

______ (기관명)  아동 이름_______  보호자 성명________ (인)

목 포 시 장 귀하

[별지 제3호 서식]

학생치과주치의 비용 청구서

청 구 기 관
의료기관명
사업자등록번호
소재지(전화번호)
지 급 계 좌
은 행 명
지급계좌번호
예 금 주
청 구 내 역
치료 대상자				청구금액(원)
연번	성명	생년월일	주소
합 계

우리 기관에서   .    .    .    ~    .    .    . 까지 실시한 치과주치의 구강진료비용을 위와 같이 청구합니다.

년    월    일

대표자(청구인) :          (인)

※치과주치의 비용청구서와 진료기록부 사본을 첨부하여 저희 보건소로 보내주시기 바랍니다.

※1인 최대 4만원까지 청구가능하며, 초과분은 본인부담으로 하시기 바랍니다.

[별지 제4호 서식]

구강검진 ․ 진료 내역서

(앞면)

성    명

성별

남   여

생년월일

주    소

기관명

구강검사결과(1차:   .   .   )

구강진료 내역(1차:   .   .   )

1. 치료필요치아(충치 및 발치) :    개

2. 실란트 대상치아    :    개

3. 치주질환   유,   무

구강보건교육

□ 기본 구강건강지식

□ 개인 구강위생관리

□ 자가 불소이용법

예방진료

□ 불소도포           □ 전문가 구강위생관리

□ 치아홈메우기       □ 치석제거

치료일자

부위

치료내용

담당자

(뒷면)

구강검사결과(2차:   .   .   )

구강진료 내역(2차:   .   .   )

1. 치료필요치아(충치 및 발치) :    개

2. 실란트 대상치아    :    개

3. 치주질환   유,   무

구강보건교육

□ 기본 구강건강지식

□ 개인 구강위생관리

□ 자가 불소이용법

예방

진료

□ 불소도포         □ 전문가 구강위생관리

□ 치아홈메우기     □ 치석제거

치료일자

부위

치료내용

담당자

[별지 제5호 서식]

학생치과주치의 진료의뢰서

학교명		반/번호			접수일자	2024. . .
성 명		성별		남 / 여	생년월일
주 소					전화번호
검진의사	공중보건의		상담원	치과위생사	시술의뢰치과
1. 구강검진 결과 ❍ 최대 4만원까지 예방진료 본인부담금을 지원(충치치료는 해당되지않음) 상기 자를 의료비지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . . 목 포 시 보 건 소 장

치과주치의사업 참여 의료기관
연번	치과의료기관	전화번호	비고
1	미르치과병원	061-280-8800
2	예닮치과병원	061-284-7528
3	강동호치과의원	061-284-2175
4	명인치과의원	061-802-2275
5	목포기독치과의원	061-280-7285
6	목포예치과의원	061-287-2800
7	베스트e치과의원	061-278-2828
8	사랑이꽃피는치과의원	061-274-2825
9	신세계치과의원	061-243-7518
10	심미치과의원	061-287-5275
11	우리치과의원	061-262-2875
12	유형치과의원	061-245-2275
13	이사랑치과의원	061-278-2275
14	정아나치과의원	061-244-2875
15	정치과의원	061-244-3183
16	참조은치과의원	061-287-5535
17	한결치과의원	061-802-2875
18	현대윤치과의원	061-271-2224
19	이튼치과의원	061-245-2833
20	상아치과의원	061-281-2879
21	확실한강치과의원	061-274-2275
22	해바라기치과의원	061-279-2886
23	김한성치과의원	061-272-2279
24	서강치과의원	061-279-7528
25	최선치과의원	061-278-5975
26	미소치과의원	061-279-2888
27	유앤아이치과의원	061-272-2818
28	주플란트치과의원	061-284-2000
29	공감치과의원	061-278-7528
30	화이트치과의원	061-277-2275
31	연수치과의원	061-279-2818
32	미치과의원	061-274-4475