성범죄 경력 및 아동학대, 노인학대 관련범죄 전력 조회 동의서

본인은 의료기관의 운영하려는자,취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의4 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.

연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	면허, 자격	조회동의체크		동의자 서명
				성범죄, 아동학대 (의료인)	노인 학대 (전직원)