연산동 주민자치센터 프로그램 수강 신청서

인적사항	성 명				생년월일
	주 소
	성 별					휴대폰
희 망 프 로 그 램
프로그램		운영 기간	모집 인원	교 육 시 간			신청내용 (해당란에○표)		비 고 (회비/단위:원)
P.O.P예쁜글씨		3개월	○○명	금(10:00~12:30)					7만5천 (월2만5천)
요 가 교 실		연중	○○명	월,수,금(09:00~10:30)					월3만
난 타(중급)		연중	○○명	화, 목(16:00~17:00)					월3만
난 타(초급)		연중	○○명	화, 목(15:00~16:00)					월3만
라 인 댄 스		연중	○○명	월~금(10:40~11:40)					월3만5천
장 구 중 급		연중	○○명	월(14:00 ~ 15:00)					월2만
장 구 초 급		연중	○○명	월(15:00 ~ 16:00)					월2만

․-․-․-․-․-․-․-․-․-․․-․-․-․-․-․-․--․-․ 공   통   사   항․-․․-․-․-․-․-․․-․-․․-․-․-․-․--․-․-․-․-․-․

▶  각 프로그램 운영에 따른 재료 및 교재비 등 최소한의 경비는 본인 부담으로 합니다.

▶  운영시간대 등은 사정에 의하여 변경될 수 있습니다.

▶  개인물품 및 귀중품 관리에 각별히 주의를 기울여 주시고, 분실 시 연산동

에서는 책임지지 않습니다.

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위와 같이 회원으로 신청합니다.

202 년     월      일

신청자 :              (인)

연 산 동 장	귀하
연산동주민자치위원장

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

연산동 주민사랑방 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역 (필수)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	주민사랑방 프로그램 운영	2년

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⇒ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?    □ 동의   □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내용

제공박는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
프로그램 운영 강사	주민사랑방 프로그램 수강생 관리	성명, 연락처	1년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스제공에 제한을 받을 수 있습니다.

⇒ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?    □ 동의    □ 미동의

202 년    월    일

본인  성명               (인 또는 서명)

연산동 주민자치위원장    귀하