■ 고압가스 안전관리법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2016.2.25.>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
특정고압가스 사용신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자				처리기간	즉시
신고인	상호
대표자 성명	생년월일
세부내용	사용처 주소 (전화번호: )
가스의 종류	저장능력
사용 목적ㆍ방법
월간 사용량
수용 정원
안전관리자 선임 내용	안전관리 총괄자	성명
자격
자격증번호
선임 연월일
취업 동의(인)
안전관리 책임자	성명
자격
자격증번호
선임 연월일
취업 동의(인)
「고압가스 안전관리법」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제46조제2항에 따라 위와 같이 특정고압가스의 사용을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수 또는 구청장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고				▶	접수
									▼
						검토
										▼
	증명서 발급	◀				증명서 작성